別記様式第22(第24条関係)

自動車運転管理教習受講申請書

年　　月　　日

　　山梨県公安委員会　殿

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　　　)

　　次のとおり自動車の運転の管理に関する教習を受けたいので、申請します。

(ふりがな)
氏名	　	生年月日

年　　月　　日生(　　歳)	
	　		
住所	　	
副安全運転管理者選任義務事業所等の別	1　義務有り	2　義務無し	
自動車の使用の本拠	名称
(代表者)		
	位置		
受講者の経歴	勤務期間	勤務先名	職務上の地位	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
備考