別記様式第15の2(第18条の3関係)

原付講習受講申請書

年　　月　　日　　
　山梨県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　年　　月　　日生　　
(電話)　　　(　　)　　　　　　

　道路交通法第108条の2第1項第6号に掲げる講習の受講を申請します。	
※講習日	　	
※講習場所	　	
手数料	　	

備考1　氏名・生年月日・住所は明瞭にかい書で記載すること。
　　2　手数料欄には、手数料に相当する収入証紙をちょう付すること。
　　3　申請者は、※印の欄は記載しないこと。