別記様式第15(第18条の3関係)
取得時講習受講申請書

年　　月　　日　　
　山梨県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　年　　月　　日生　　
(電話)　　　(　　)　　　　　　	
道路交通法第108条の2第1項	□第4号(大型・中型・準中型・普通)
□第5号(大型二輪・普通二輪)
□第7号(大型二種・中型二種・普通二種)
□第8号(応急一・応急二)	
　　　　に掲げる講習の受講を申請します。	
手数料	　	

備考1　氏名・生年月日・住所は明瞭に楷書で記載すること。
　　2　手数料欄には、手数料に相当する収入証紙をちょう付すること。
　　3　該当する□にレ点を付し、括弧内の該当する項目を○で囲むこと。