別記様式第14の2(第16条の2関係)

違反者講習受講申請書
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　山梨県公安委員会　殿
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　年　月　日生(　歳)
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
 　私は、道路交通法第108条の2第1項第13号に規定する講習の受講を申請します。

	

	

	
　	免許証番号	第	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	号	　	
																	
　	
　	講習の区分	1	社会参加活動コース	　	
					
		2	実車指導(四輪)コース		
					
		3	実車指導(二輪)コース		
					
 　　　　　　　
 　　　　　　　選択したコースに○印を付してください。	
	
　	講習手数料	通知手数料	　	
				
	　	　

		
				
　	
　備考　1　氏名等は、明瞭に楷書で記載すること。
　　　　2　手数料欄には、手数料に相当する収入証紙を貼付すること。