別記様式第14(第16条関係)

受講申請書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　　山梨県公安委員会　　　　殿
 　　　　　　　　　　　　申請者　住所
 　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　私は道路交通法第108条の2第1項第3号の規定による停止処分者講習を受けたいので	

	

	
申請します。	短期	
	中期	
	長期	
免許証番号	第	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	号	
証紙貼付欄	
　	

	

	
	
　注1　講習手数料は収入証紙を添付して納めて下さい。