別記様式第13の11(第15条の11関係)

初心運転者講習結果報告書

　　年　　月　　日

　山梨県公安委員会　殿	
指定講習機関名
管理者		

　下記の者に対して、道路交通法第108条の2第1項第10号に掲げる講習を　　年　　月　　日に終了したので報告する。	
　	番号	氏名
生年月日	住所	性別	免許の種類	免許証番号	指導員氏名	効果測定結果	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	備考		
　	
備考1　番号欄は、実施日ごとの番号とすること。
　　2　免許の種類欄は、準中型、普通、大自二、普自二又は原付の別を記載すること。