別記様式第13の10(第15条の11関係)

取消処分者講習結果報告書

年　　　月　　　日　

　山梨県公安委員会　殿	
　	指定講習機関名管理者	　　	

　下記の者に対して、道路交通法第108条の2第1項第2号に掲げる講習を　　　　年　　　月　　　日に終了したので報告する。	
　	番号	氏名
生年月日	住所	性別	講習の区分	指導員氏名	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	備考		
　	
備考1　「番号」欄は、実施日ごとの番号とすること。
　　2　「講習の区分」欄は、四輪又は二輪の別を記載すること。