別記様式第13(第15条の2関係)

初心運転者講習受講申請書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日生
(　　　歳)
(電話　　　　　　　　　　　　)

　道路交通法第108条の2第1項第10号に基づく初心運転者講習(準中型、普通、大自二、普自二、原付)の受講を申請します。	
現に受けている免許	
交付公安委員会	　	
交付年月日
有効期限	　　　年　　　月　　　日
　　　年　　　月　　　日まで有効	
免許証番号	　　第　　　　　　　　　　―　　　　　　号	
免許証の種類	　準中型　　普通　　大自二　　普自二(限定なし、小型限定)

　原付　　　その他(　　　　　　　　　　　　)	
備考	
　	通知書の番号	第　　　　　　号