別記様式第12の2(第15条関係)
取消処分者講習受講申請書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　殿

氏名　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　)	
生年月日	　　　　　　年　　月　　日生　　(　　　　歳)	
本籍	　	
住所	　	
勤務先等	(電話　　　　　　　　　　)	
免許欠格期間満了の日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
取消前に取得していた免許の種類	け引二
大特二
普二
大二
け引
原付
小特
普自二
大自二
大特
普通
準中型
中型
大型	
交付公安委員会	公安委員会	
希望する講習の車種	四輪　　　　二輪　　　　原付	
※　講習日	　　　　年　　月　　日	
※　講習場所	　	
備考	　	
備考1　氏名、生年月日、本籍及び住所は、明瞭に楷書で記載すること。
　　2　山梨県公安委員会が受理した場合は、備考欄に手数料に相当する収入証紙をはり付けること。
　　3　申請者は、※印の欄には、記載しないこと。