別記様式第5(第5条の5関係)
　
通行禁止除外車両指定申請書
　
年　　月　　日
　
山梨県公安委員会殿
　
申請者氏名　　　　　　　　　
　
　
通行禁止除外車両として指定せられたく申請する。	

	

	

	
	
事業所の所在地	　	

		
事業所名及び責任者名	　	

除外の指定を受けようとする車両	台	車両の種別、年式、車両登録番号	　	

通行許可を受けようとする規制路線区間	　	

		
除外指定を必要とする理由	　	

※標章番号交付年月日	　	

備考　1　除外の指定を受けようとする車両欄は、申請車両が2台以上の場合は別紙とすること。
2　運行許可を受けようとする規制路線、区間についても1に準ずる。
3　※欄は記入する必要はない。