別記様式第4の3(第5条の2関係)
　
　
緊急自動車　　指定証
再交付申請書
道路維持作業用自動車　　届出確認証
　
年　　月　　日
　
山梨県公安委員会殿
　
住所
　
申請者
　
氏名　　　　　　　　　　　	

	

	

	

	
	
再交付申請の理由	　	

指定証・届出確認証の交付年月日及び番号	　	

届指出定	用途	　	

	自動車の種類車名及び型式	　	
に係る自動車			

	自動車登録番号又は車両番号	　	

備考