別記様式第4の2(第5条の2関係)
　
　
緊急自動車　　指定証
記載事項変更届
道路維持作業用自動車　　届出確認証
　
年　　月　　日
　
　
山梨県公安委員会殿
　
　
住所
　
届出者
　
氏名　　　　　　　　　　　	

	

	

	

	

	
	
指定証・届出確認証の交付年月日及び番号	　	

用途	　	

変更した事項	新	　	

	旧	　	

備考