別記様式第3(第5条関係)
　
　
緊急自動車　　指定申請書
道路維持作業用自動車　　届出書
　
年　　月　　日
　
山梨県公安委員会殿
　
　
申請者　住所
　
届出者
　
氏名　　　　　　　　　　　	

	

	

	

	
用途	　	

自動車を使用する者の住所及び氏名	　	

自動車の種類車名及び型式	　	

自動車の登録番号又は車両番号	　	

自動車の使用の本拠の位置及び名称	　	

備考