第1号様式(第2条関係)
年　　月　　日　

　　山梨県知事　　殿

栄養士免許申請書

本籍(都道府県)　　　　　　　　　　　　
(郵便番号)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
(旧姓　　　　　　　　　　　　　　)　
(通称名　　　　　　　　　　　　　)　
生年月日　　　　　　　年　　月　　日　

1　罰金以上の刑に処せられたことの有無。(有の場合、その罪、刑及び刑の確定年月日)有・無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

2　栄養士の業務に関し犯罪又は不正の行為を行ったことの有無。(有の場合、違反の事実及び年月日)有・無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3　旧姓併記の希望の有無。有・無

 上記により、栄養士免許を申請します。