第2号様式(第2条関係)
年　　月　　日　
　　山梨県知事　　殿

(郵便番号)　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
生年月日　　　　　　　年　　月　　日　
登録番号　　　　第　　　　　　　　号　
登録年月日　　　　　　　年　　月　　日　

栄養士名簿訂正・免許証書換え交付申請書

　登録事項を次のとおり変更したので、栄養士名簿訂正・免許証書換え交付を申請します。
1　変更事項
　	変更前	変更後	
本籍地
都道府県名
(国籍)	　	　	
ふりがな	　	　	
氏名	　	　	
	(旧姓)	(旧姓)	
旧姓併記の希望	　	有・無	
通称名	　	　	
2　変更の理由及び年月日
　　理由
　　年月日

備考　名簿訂正の申請をするには、申請の原因たる事実を証する書類を添付すること。
　　　書換え交付の申請をするには、栄養士免許証を添付すること。