第1号様式の2(第3条の2関係)
年　　月　　日　
　　山梨県知事(指定登録機関)　殿
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
(署名)　　　　　　　　　　　　　
実務経歴書

　　二級
　　木造	建築士の免許を受けたいので、建築実務の経歴を次のとおり記載し、併せて第三者が	
　この実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証する実務経歴証明書を提出します。
　　私は、次の事項が真実かつ正確であることを誓います。
勤務先等	
勤務先(部課名まで)	所在地(番地まで)	在職期間の合計	
		年月～年月	年月数	
　	　	　年　月～　年　月	　　年　月	
在職期間	地位職名	建築実務の内容
　(建築士法施行細則第3条又は第25条)	
年月～年月	年月数			
　	　	　	　	
建築実務の詳細	建築実務経験期間の合計	
	　　　年　　月	
1	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			年月～年月	年月数	
	　	　	　　年　月～　年　月	　年　月	
	実務経験の対象となる業務の内容	
	　	
2	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			年月～年月	年月数	
	　	　	　年　月～　年　月	　年　月	
	実務経験の対象となる業務の内容	
	　	
3	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			年月～年月	年月数	
	　	　	　　年　月～　年　月	　年　月	
	実務経験の対象となる業務の内容	
	　	
※自由記入欄	
備考
　1　数字は算用数字を用い、※印欄は記入しないこと。
　2　この実務経歴書は勤務先(自営業を含む。)毎に作成し、今までの建築に関する実務の経歴について登録に必要な業務内容を年代順に記入すること。
　3　虚偽の実務経歴を記載した場合、建築士法上の措置がなされ、又は登録が認められないことがあります。