第1号様式(第3条の2関係)
(表面)
年　　月　　日　　

　山梨県知事(指定登録機関)　殿

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(署名)　　　　　　　　　　　　　　
二級
木造	建築士免許申請書	

　二級
　木造	建築士の免許を受けたいので、建築士法施行細則第3条の2第1項に規定する書類を添え、申請します。	
　私は、次の事項が真実かつ正確であることを誓います。
ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日	写真
1　縦4.5センチメートル、横3.5センチメートルの写真の裏面に氏名及び撮影年月日を記入し、のりで貼り付けること。
2　貼り付けた写真は免許証に転写される。	
氏名	　				
本籍	　	性別	男□　女□		
現住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)		
試験	二級
木造	建築士試験に合格した年	年　　		
	合格通知書の日付	　　　年　　月　　日		
	合格番号	　　　　　　　号		
登録申請区分	1　学歴□　　2　学歴＋実務経験□　　3　建築士法第4条第4項第3号□
4　実務経験□　　5　建築士法第4条第5項□	
1　学歴により申請する場合のみ記入	学校名	学部・学科名等	入学・卒業等年月日	　	
	　	　	　　年　月　日入学
　　年　月　日卒業(修了)		
	　	　	　　年　月　日入学
　　年　月　日卒業(修了)		
2　学歴＋実務経験により申請する場合のみ記入	学校名	学部・学科名等	入学・卒業年月日	建築実務経験期間の合計	
	　	　	　　年　月　日入学
　　年　月　日卒業	年　　月　	
	　	　	　　年　月　日入学
　　年　月　日卒業		
3　実務経験により申請する場合のみ記入	建築実務経験期間の合計	
	　　　年　　月	
4　建築士法第4条第5項により申請する場合のみ記入	免許の名称	免許者名	免許の年月日	資格認定書の年月日	
	　	　	　　年　　月　　日	年　　月　　日	

(裏面)
欠格事由	1　禁錮以上の刑に処せられたことがありますか。
　(1)　ある　□　　　ない　□
　(2)　あるときはその罪及び刑　　　　　　　　　　　
　(3)　あるときはその刑の執行が終わり、又は執行を受けることがなくなつた日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
2　建築士法の規定に違反して、又は建築物の建築に関し罪を犯して罰金の刑に処せられたことがありますか。
　(1)　ある　□　　　ない　□
　(2)　あるときはその罪及び刑　　　　　　　　　　　
　(3)　あるときはその刑の執行が終わり、又は執行を受けることがなくなつた日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
3　建築士法第9条第1項第4号又は第10条第1項の規定により一級建築士、二級建築士又は木造建築士の免許を取り消されたことがありますか。
　(1)　ある　□　　　ない　□
　(2)　あるときは、その日　　　　　　年　　月　　日
4　建築士法第10条第1項の規定による業務の停止の処分を受け、その停止期間中に建築士法第9条第1項第1号の規定により一級建築士、二級建築士又は木造建築士の免許を取り消されたことがありますか。
　(1)　ある　□　　　ない　□
　(2)　業務の停止の処分を受けたことがあるときは、その停止の期間
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
5　精神の機能の障害により二級建築士又は木造建築士の業務を適正に行うに当たつて必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない状態ですか。
　　　はい　□　　いいえ　□	
※自由記入欄	
備考
　数字は算用数字を用い、※印欄は記入せず、□のある欄は該当する□の中にレ印を付けること。