第21号様式(第34条関係)
年　　月　　日　　

　山梨県知事　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

広告物等表示(設置)許可申請等手数料減免申請書

　次のとおり広告物等の表示(設置)の許可申請(更新申請)手数料の(減額・免除)を受けたいので、山梨県屋外広告物条例施行規則第34条の規定により申請します。

広告物の種類	　	
表示内容	　	
表示又は設置の場所
(移動するものはその範囲)	　	
表示又は設置の期間	　　　　年　　月　　日　　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　　時　　分まで	
手数料	　	
減額(免除)を受けようとする額	　	
申請の理由	　	
備考	　	
注　1　この申請書は、広告物等表示(設置)特例許可申請書(条例第十二条の二第一項の規定による有効期間の更新を受ける場合にあっては、広告物等表示(設置)有効期間更新申請書)と併せて提出すること。
　　2　(減額・免除)いずれかを○で囲むこと。