第6号様式(第16条関係)
年　　月　　日
　　山梨県知事　　　　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　印
　	法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
広告物等除却届
　　次のとおり広告物等を除却したので、山梨県屋外広告物条例第14条第3項の規定により届け出ます。
許可の年月日	年　　月　　日	許可番号	許可　　第　　　　　号	
				
除却した年月日	年　　月　　日	
		
除却の理由