第5号様式(第15条関係)
年　　月　　日
　　山梨県知事　　　　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　印
　
	法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
広告物等表示者(設置者)変更等届
　　次のとおり広告物等を表示する(設置する)者(表示する(設置する)者の氏名等)に変更があったので、山梨県屋外広告物条例第12条第3項の規定により届け出ます。
許可の年月日	年　　月　　日	許可番号	許可　　第　　　　　号	
				
変更の内容	変更前	　	
			
	変更後	　	
			
変更した年月日	年　　月　　日