第4号様式(第14条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　山梨県知事　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人にあっては、事務所の所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 在地、名称及び代表者の氏名

広告物等表示(設置)変更許可申請書

　　次のとおり広告物等の表示(設置)の方法の変更の許可を受けたいので、山梨県屋外広告物条例第12条第2項において準用する同条例第7条第3項(第12条第2項において準用する同条例第9条第6項において準用する同条例第7条第3項)の規定により申請します。
広告物等の種類	　	
許可の年月日	　　　　年　　月　　日	許可番号	許可　　第　　　　　　　号	
変更の内容	変更前	　	

	変更後	　	

設計者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
施工者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
	屋外広告業の登録年月日等	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　号	
工事の着手予定日	　　　　　　年　　月　　日	
工事の完了予定日	　　　　　　年　　月　　日	
　注　変更後の広告物等の形状、面積、意匠その他表示又は設置の方法及び構造を明らかにした図面並びに仕様書を添付すること。