第5号様式(第10条関係)
年　　月　　日
　　山梨県知事(指定登録機関)　　　　殿
届出人　住所
氏名　　　　　　　　印
二級
木造	建築士住所等届	
　　建築士法第5条の2第1項の規定により、次のとおり届けます。
ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	性別	
本籍	　	
住所	　	
登録番号	　	登録年月日	　　　　　　年　　月　　日	
業務の種別	1建築設計(2及び3を除く)　2構造設計　3設備設計　4積算　5工事監理又は工事の指導監督　6現場管理　7調査又は鑑定　8手続代理　9敷地選定等の企画　10研究又は教育　11行政　12その他	
勤務先	名称	　	
	所在地	　	
　注1　業務の種別及び勤務先の欄は、建築に関する業務に従事しているときに記入すること。
　　2　業務種別欄は、該当する数字を○で囲むこと、2種以上の業務に従事しているときは、主に従事しているもの一つを○で囲むこと。
　　3　建築士事務所に勤務しているときは、その事務所の開設者名を勤務先の名称の欄に併記すること。