第6号様式の3(第14条の3関係)
介護休暇願簿	(所属)　　　　　　(職)　　　　　(氏名)	(第一面)	
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)		
※
要介護者に関する事項	氏名	　	※要介護者の状態及び具体的な介護の内容		
	続柄	　			
	同・別居	□同居　　□別居			
	介護が必要となった時期
年　　月　　日			
　(注)　「介護が必要となった時期」が請求を行う時から相当以前であること等により特定できない場合には、日又は月の記載を省略することができる。
指定期間の申出・指定	
第1回	第2回	第3回	
※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	決裁者の印	指定期間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	決裁者の印	指定期間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	決裁者の印	指定期間	
年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	月　日	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	月　日	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	月　日	
備考	備考	備考	

指定期間の延長・短縮	
第1回	第2回	第3回	
※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	決裁者の印	延長・短縮後の指定期間	※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	決裁者の印	延長・短縮後の指定期間	※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	決裁者の印	延長・短縮後の指定期間	
(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日	
(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日	
備考	備考	備考	
(注)1　「指定期間」欄には通算した指定期間を記入する。(期間の通算は暦に従って計算し、1月に満たない期間は、30日をもって1月とする。)
　　2　決裁者は、申出の期間中に公務の運営に支障がある日が含まれている場合には、職員の指定期間が浪費されないよう、その日を除いて1回の指定期間を指定する。
　　　(「備考」欄にはその旨及び除外する日を記入し、「指定期間」欄にはその日を除いて通算した期間を記入する。)

介護休暇の請求・承認	(第二面)	
※
請求の期間	※
　請求年月日	※
本人印	承認の可否	決裁者の印	備考		
年月日	時間	日・時間数							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　		
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　		
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　		
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　		
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　		
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　		
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　		
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　		
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　		
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　		
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　		
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　		
			時							
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)

介護休暇の取消し等	(第三面)	
※
休暇の取消し等の期間	※
本人印	決裁	備考		
		決裁者の印	　			
年月日　　	時間	日・時間数						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　		
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　		
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　		
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　		
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　		
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　		
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　		
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　		
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　		
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　		
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　		
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　		
		時						
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)