第6号様式の4(第14条の4関係)
介護時間願簿　　	(所属)　　　　　　(職)　　　　　(氏名)	(第一面)	
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)		
※
要介護者に関する事項	氏名	　	※
要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　		
	続柄	　				
	同・別居	□同居　　□別居				
	介護が必要となった時期
年　　月　　日				
連続する3年の期間
　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで				
※
請求の期間	※
　請求年月日	※
本人印	承認の可否	決裁	備考		
				決裁者の印	　			
年月日	時間								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
(注)　「介護が必要となった時期」が請求を行う時から相当以前であること等により特定できない場合には、日又は月の記載を省略することができる。

※
請求の期間	※
　請求年月日	※
本人印	承認の可否	決裁	備考	(第二面)	
				決裁者の印	　			
年月日	時間								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)

※
休暇の取消し等の期間	※
本人印	決裁	備考	(第三面)	
		決裁者の印	　			
年月日　　	時間						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)