第6号様式の2(第14条の2関係)
子育て時間願簿　	(所属)　　　　　　(職)　　　　　　(氏名)	(第一面)	
(※印の欄は、職員が記入し、又は押印する。)		
※
請求に係る子に関する事項	氏名	　	続柄等	　	生年月日	年　　月　　日生　		
　		
※
請求の期間	※
請求年月日	※
本人印	承認の可否	決裁	備考		
				決裁者印	　			
年月日	時間								
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　		
(注)　この願簿には、請求に係る子の氏名、続柄等(当該子が山梨県学校職員の勤務時間等に関する条例(昭和29年山梨県条例第27号)第9条の2第1項において子に含まれるものとされる者に該当する場合にあっては、その事実)及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書又は養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書等)を添付すること(写しでも可)。

※
休暇の取消し等の期間	※
本人印	決裁	備考	
		決裁者印	　		
年　　月　　日　　	時間					
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　	

※
休暇の取消し等の期間	※
本人印	決裁	備考	(第二面)	
		決裁者印	　			
年　　月　　日　　	時間						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	　	　	　	　		
(※印の欄は、職員が記入し、又は押印する。)