第3号様式(第9条関係)
　第　　　　　　　号

年　　　月　　　日　	
本部長	物品出納員	　	　	　	係	
　	　	　	　	　	　	
供用不適品等報告書	
　次のとおり供用不適品等を	報告する。
返還してよろしいか。
返還を命ずる。	
分類Ⅱ	細分類	
　	　	
品目	規格	数量	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　返還理由	
　物品の現況	
　備考　決裁欄は適宜変更することができる。