別記様式第14の5(第17条の10関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　運転経歴証明書記載事項変更届
年　　　月　　　日　　　
　　山梨県公安委員会　殿
処理区分		センター　　001
警察署　　002
都留分室　　005	資料区分	51	フリガナ
届出者氏名
　　　　　　　　　　　　　　男・女　電話(　　　　)　　　　―	
変更事項	フリガナ
氏名	　	
	住所	山梨県	
免許証の写し	表	　	※記載事項変更の確認に用いた書類	
			
　□　住民票
　□　在留カード等
　□　健康保険証
　□　公共郵便物等
　□　身分証明書等
　□　その他(　　　　　　　　　　　)	
			警察署受付	
	裏	　	　
	
			免許課受付	
			　	
運転証明書内容	欠字	　	　	　	　	登録印等	
						　	
	　					
	氏名	

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生　　　　　電話			
	住所	　		
	　	第　　　　　　　　　　　　　　号	有無	　	交付日・	　		
			免許
　の種類	大型	中型	準中型	普通	大特	大自二	普自二	小特	原付	け引	大型二	中型二	普通二	大特二	け引二				

備考