別記様式第14の5の2(第17条の10関係)

運転経歴証明書再交付申請書
年　　　月　　　日　　　
　　山梨県公安委員会　　殿
処理区分		資料区分	36―B9	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※太枠のみ記入すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　詳細は裏面参照のこと	
フリガナ
氏名	　	電話番号	　(　　　　　　　　)
　　　　　―	性別	　	
				男	女		
生年月日	明治	大正	昭和	平成	　　　　年　　　月　　　日		
	1	2	3	4			

　手数料貼付欄	　	

写真

注)申請者が直接貼ることは不可	　	
	　	
	警察署受付	免許課受付	
　	　	　	
運転経歴証明書内容等欄			
　　　運転経歴証明書内容	欠字	　	　	　	　	登録印等	
						　	
	　					
	氏名	

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生　　　　　電話			
	住所	　		
	番号	第　　　　　　　　　　　号	有無	　	交付	
　　　年　　月　　日		
			免許
　の種類	大型	中型	準中型	普通	大特	大自二	普自二	小特	原付	け引	大型二	中型二	普通二	大特二	け引二				

備考	　	

(裏面)
　　申請書の記載要領等
1．氏名欄は、黒又は青のボールペン等で明瞭に、楷書で記載し、又は5号活字で印字すること。
2．手数料欄には、収入証紙で手数料を納入する場合は、その収入証紙を貼り付けること。
3．この申請書に添付する写真は、申請前6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのもので、その裏面に氏名及び撮影年月日を記入したものとすること。