第20号様式(第39条関係)

税外収入徴収原簿	　	所属(　　)
	年度
	会計(　)款(　)項(　)目(　)節(　)細節(　)
	　	作成日年月末	
末現在	

調定番号
内訳番号	摘要	年月日	調定額	収入済額	収入未済額	納期限	収納番号	件名又は納人住所・氏名	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

内訳簿　その1　　　　　　　　　　　　　　　県営住宅使用料徴収原簿
団地名	　	その他	
部屋番
入居者コード
入居者氏名	年度	月	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	合計	対象年度処理	処理内容	摘要	処理年月日	金額	
　	　	調定額
収入額
収入年月日
未納額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	調定額
収入額
収入年月日
未納額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	調定額
収入額
収入年月日
未納額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	調定額
収入額
収入年月日
未納額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	調定額
収入額
収入年月日
未納額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	調定額
収入額
収入年月日
未納額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	調定額
収入額
収入年月日
未納額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	調定額
収入額
収入年月日
未納額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
内訳簿　その2
宿舎入居料徴収原簿
宿舎番号	　	宿舎の構造	　	建物延べ面積	　	調整率	建築年月日	　	
						経過年数による調整率	公用割合による調整率	延べ面積による調整率	計			
						　	　	　	　			
宿舎の所在地	　	入居者氏名	入居料
(月額)	　	
		　	　			
月分	年度	年度	年度	年度	年度	年度	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

内訳簿　その3
　	　母子
(寡婦)福祉資金償還金徴収原簿
(父子)	　	年度	　	月分	　	所属	　	作成年月日	　	ページ	
			　		　		　		　		　	
									　	　	　			
　
納入通知書番号	資金コード	貸付年度	貸付番号	償還回	調定額(円)	調定年月日	納期限年月日	収入年月日	収入済額(円)	未収額
　(円)	納人	摘要	
					元金	利子	計				元金	利子	計		県コード	市町村コード	住所・氏名		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
Ｂ4横片
内訳簿　その4
　	教育奨励資金償還金徴収原簿	　	調定年度	　	月分	　	作成年月日	　	ページ	
			　		　		　		　	
　
整理番号	償還回	処理回	調定額	調定年月日	納期限年月日	収入額	収入年月日	未納額	納人住所・氏名	摘要	チェック	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　							　	　	　				　	　	　				
内訳簿　その5
年　度　　知的障害者福祉法負担金徴収原簿
調定番号	措置開始年月日	施設名	被措置者氏名	扶養義務者住所	本人
扶養義務者	負担金額	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	備考	
	措置廃止年月日			氏名																
					(改定　　　　　)														
　	・　・	　	　	　	本人
扶養	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	・　・																		
　	・　・	　	　	　	本人
扶養	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	・　・																		
　	・　・	　	　	　	本人
扶養	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	・　・																		
　	・　・	　	　	　	本人
扶養	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	・　・																		
　	・　・	　	　	　	本人
扶養	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	・　・																		
　	・　・	　	　	　	本人
扶養	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	・　・																		
　	・　・	　	　	　	本人
扶養	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	・　・																		
　	・　・	　	　	　	本人
扶養	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	・　・																		
　	・　・	　	　	　	本人
扶養	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	・　・																		
　	・　・	　	　	　	本人
扶養	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	・　・																		
　	・　・	　	　	　	本人
扶養	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	・　・																		
注　1　調定番号は、個人ごとに一連番号を付し、各月を枝番号で表示すること。
2　年度中途で廃止(退所)となつた場合、当該年度内におけるその者の調定番号は欠番とすること。
3　負担金額は、被措置者本人負担分と扶養義務者負担分とを区分し、改定があつた場合はかつこ書すること。また、日割計算する場合は、その額を該当月欄に記入すること。
4　各月欄には収入済月日を記入して消し込むこと。