第3号様式(第6条の2関係)

年　　月　　日　

　　　山梨県知事(指定登録機関)　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

二級
木造	建築士免許証(免許証明書)書換え交付申請書	

　免許証(免許証明書)に記載された事項等に変更が生じましたので、建築士法施行細則第6条の2第2項の規定により書換え交付を申請します。

記載事項	変更の内容	
ふりがな
氏名	　	　	
生年月日	　	　	
登録番号	　	　	
登録年月日	　	　	
変更年月日	写真
1　縦4.5センチメートル、横3.5センチメートルの写真の裏面に氏名及び撮影年月日を記入し、のりで貼り付けること。
2　貼り付けた写真は免許証に転写される。	
変更の理由		
※　審査	　	

備考　※印欄は、記入しないこと。