第4号様式(第7条関係)

年　　月　　日　

　　　山梨県知事(指定登録機関)　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

二級
木造	建築士免許証(免許証明書)再交付申請書	

　免許証(免許証明書)を汚損(亡失)しましたので、建築士法施行細則第7条第1項の規定により再交付を申請します。

ふりがな
氏名	　	写真
1　縦4.5センチメートル、横3.5センチメートルの写真の裏面に氏名及び撮影年月日を記入し、のりで貼り付けること。
2　貼り付けた写真は免許証に転写される。	
生年月日	　		
登録番号	　		
登録年月日	　		
汚損又は亡失の年月日及び理由	　		
※　審査	　	

備考　※印欄は、記入しないこと。