別記様式第12の3(第15条関係)

　　第　　　　　　号

取消処分者講習終了証明書

　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　生年月日

　　　　上記の者は、　　　年　　　月　　日道路交通法第108条の2第1項第2号に掲げる取消処分者講習を終了した者であることを証明する。

年　　　　月　　　　日　　　　　

実施機関　印　　	
備考1　写真は、講習前6月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのものとする。
　　2　実施機関は、交付する「公安委員会名」又は「指定講習機関名及び管理者」とする。