別記様式(第2条関係)
年　　月　　日　

　山梨県知事　殿

証明者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事務所の名称、所在地及び登録番号　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
建築士登録番号　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

耐震関係規定適合証明書

　建築物の耐震改修の促進に関する法律第22条第1項の規定による認定の申請に係る次の建築物が同法第5条第3項第1号に規定する耐震関係規定に適合していることを証明します。
対象建築物に関する事項	1　建築物の名称	　	
	2　所在地	　	
	3　所有者の氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
	4　用途	　	
	5　階数	地上　　　階、地下　　　階、塔屋　　　階	
	6　構造	　　　　　造	
	7　延べ床面積	　　　　　m2(うち特定用途部分の床面積合計　　　　m2)	
	8　確認済証番号年月日	第　　　　号、　　年　　月　　日	
	9　検査済証番号年月日	第　　　　号、　　年　　月　　日	
備考	　	受付欄	　	
注　8及び9については、建築物の耐震改修の促進に関する法律施行規則第33条第1項第2号に該当する場合に限り記載すること。