第4号様式(第2条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
	
　　山梨県知事
　　市長	殿	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

風致地区内土石類採取許可申請書

　　山梨県風致地区条例第2条第1項第4号の規定により、次のとおり申請します。	
目的	　	
		
行為地	　　　　　市　　町
　　　　　郡　　村	大字　　字　　番　　地目	
			
鉱物(土石)の種類	　	
		
施行方法	掘採(採取)方法の種別	　	
			
	掘採(採取)量	m3	
			
	掘採(採取)設備	　	
	面積、掘削高	　	
	土地の形状変更の状況	　	
	掘採(採取)後の取扱い	　	
予定期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
添付図面	　付近位置図、平面図、縦横断面図、採取計画図	
備考	　	
　注　1　「掘採(採取)方法の種別」欄には、露天掘又は坑道掘の別を記載すること。
　　　2　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものである場合は、その内容を記載すること。