第2号様式(第2条関係)
年　　月　　日　　
　山梨県知事
　　　　　　　　殿
　市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

風致地区内宅地の造成等許可申請書

　　山梨県風致地区条例第2条第1項第2号の規定により、次のとおり申請します。	
目的	　	
行為地	　　　　市　　町
　　　　　　　　　　大字　　字　　番　　　地目
　　　　郡　　村	
行為地の状況	　	
施行方法	　敷地面積
　　(A)	m2	緑地率
(D)／(A)	　	
	緑地面積	木竹が保全される土地　(B)	m2			
		植栽が行われる土地　(C)	m2			
	　　(D)＝(B)＋(C)	m2			
	施行面積	m2　　	
	施行高	m　　	
	施行に伴う土地の形状変更の状況	　	
	施行後の取扱い	　	
予定期間	　　　　年　　　　月　　　　日から　　　　年　　　　月　　　　日まで	
添付図面	付近位置図、構造図、平面図、縦横断面図	
備考	　	
　注　1　「行為地の状況」欄には、地形の状況及び植生の状況を記載すること。
　　　2　「備考欄」には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものである場合は、その内容を記載すること。