別記様式第29の3(第25条関係)

陳述書

	
　私は	安全運転管理者
副安全運転管理者	の欠格事項とされている道路交通法施行規則第9条の9	
第1項第2号(イ)(ロ)に該当する者ではありません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　年　　月　　日

　　山梨県公安委員会　　　　殿