別記様式第21(第23条関係)
　第　　　　　号

技能審査合格証明書	
　	　	　　住所

　　氏名

　　年　　月　　日生	
	　	押出し	　		
　	スタンプ	　		
　		
　上記の者は、　　　年　　　月　　　日本　　　　　における　　　　　免許に係る技能審査に合格した者であることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　

公安委員会指定　　

名称　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印