別記様式第17(第21条関係)
　第　　　　　号

届出自動車教習所教習証明書

　　住所

　　氏名
　　年　　月　　日生

　上記の者は、　　　　　年　　月　　日から当所において　　　　免許に係る教習の課程の教習を受けているものであることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　

教習所の名称　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印