別記様式第16(第19条関係)
限定解除審査申請書
年　　月　　日　　
　山梨県公安委員会　殿	
フリガナ	　	電話番号	　	性別	男・女	

ちよう

氏名	　					
生年月日	年　　月　　日生	
免許証の写し	表	　	証紙貼付欄	
			　	
	裏	　		
限定解除を受けようとする者に係る免許の条件	受付者印	
　	　	
運転免許証の記載事項変更の有無	登録印等	
有　・　無	　	
審査結果	　	審査担当者印