別記様式第15の4(第18条の6関係)

取得時講習指導員認定申請書

年　　月　　日　　

　山梨県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　下記の者について、取得時講習指導員(　　　講習)として認定されたく申請します。

記

　　認定を受けようとする者

　　　　　住所

　　　　　氏名

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生