別記様式第13の5(第15条の4関係)

　第　　　　　号

指定書

名称　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　

　道路交通法第108条の4第1項の規定により指定講習機関として貴　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を指定する。

　特定講習の種別

　　年　　月　　日

山梨県公安委員会　印