別記様式第11の4(第13条関係)
診断書提出命令書
年　　　　月　　　　日　　
　住所
　　　　　　　　　　　殿
山梨県公安委員会　印　	
　道路交通法	第90条第8項
第103条第6項	の規定により、下記のとおり道路交通法施行規則	第18条の4
第29条の5	
　	
第2項
第2項	に規定する要件を満たす医師の診断書の提出を命じます。	
　	
　なお、この命令に違反して、診断書を提出しない場合は、運転免許の	拒否又は保留
保留
取消し又は効力の停止
効力の停止	
の処分を受けることとなります。	
　	
　	診断書の提出を命ずる理由	　	　	
	診断書の提出期限	　　　　年　　　　月　　　　日		
	その他必要な事項	　		
	備考