別記様式第11の3(第13条関係)
適性検査受検命令書
年　　　　月　　　　日　　
　住所
　　　　　　　　　　　殿
山梨県公安委員会　印　	
　道路交通法	第90条第8項
第103条第6項	の規定により、下記のとおり適性検査の受検を命じます。	
　なお、この命令に違反して、適性検査を受けない場合は、運転免許の	
拒否又は保留
保留
取消し又は効力の停止
効力の停止	の処分を受けることとなります。	
　	
　	適性検査を行う理由	　	　	
	適性検査を行う期日	　　　　年　　　　月　　　　日		
	適性検査を行う場所	　		
	その他必要な事項	　		
	備考