別記様式第11の2(第13条関係)
臨時適性検査通知書(仮運転免許)
年　　　　月　　　　日　　
　住所
　　　　　　　　　　　殿
山梨県公安委員会　印　	
　道路交通法第102条	第4項
第5項	に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので通知し	
ます。
　なお、この通知を受け、やむを得ない理由がなく適性検査を受けない場合は、道路交通法施行令第37条の7第1号に掲げる場合を除き、仮運転免許の取消しの処分を受けることとなります。	
　	適性検査を行う理由	　	　	
	適性検査を行う期日	　　　　年　　　　月　　　　日		
	適性検査を行う場所	　		
	その他必要な事項	　		
	備考