別記様式第11(第13条関係)
臨時適性検査通知書
年　　　　月　　　　日　　
　住所
　　　　　　　　　　　殿
山梨県公安委員会　印　	
　道路交通法第102条	第4項
第5項	に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので通知し	
ます。	
　なお、この通知を受け、適性検査を受けない場合は	臨時適性検査の通知(運転免許の保留)
運転免許の拒否又は臨時適性検査の通	
　	

知(運転免許の保留)	又は運転免許の	取消し
効力の停止	の処分を受けることとなります。	
　	
　	適性検査を行う理由	道路交通法第90条第1項　　号　　に該当する疑いがあるため。
道路交通法第103条第1項　号　　に該当する疑いがあるため。	　	
	適性検査を行う期日	　　　　年　　　　月　　　　日		
	適性検査を行う場所	　		
	その他必要な事項	　		
	備考