別記様式第7(第5条の6関係)
←	17.0㎝	→	
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№　　　　　
　	　		
				
	　	○歩行者用道路通行許可車
○通行禁止道路通行許可車	　			
	　
主たる運転者
車両登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　
　
許可する通行
禁止道路区間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　
有効期限　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　
年　　月　　日
　
警察署長
　			

				
				
			12.7㎝	
			→	

				

				

　		
(縁線の色は青となる)
備考　許可車欄は規制道路の種別によりいずれかを消すこと。