別記様式第6(第5条の5関係)
←	17.0㎝	→	
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№　　　　　	　		

				
	　	通行禁止除外指定車	　			

	　
　
主たる運転者
車両登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　
除外する区域
または道路の区間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　
有効期限　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
年　　月　　日
　
　
山梨県公安委員会
　
　			

				
				
			12.7㎝	
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