別記様式第4(第5条関係)
梨公委(交規)発第　　　　号　
年　　月　　日　
山梨県公安委員会　印　　	
　	緊急自動車
道路維持作業用自動車	指定証
届出確認証	　	
　	
用途	　	
自動車を使用する者の住所及び氏名	　	
自動車の種類車名及び型式	　	
自動車登録番号又は車両番号	　	
自動車の使用の本拠の位置及び名称	　	
備考