別記様式第2(第3条の3関係)
梨公委指令(交規)第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　殿
山梨県公安委員会　印　　
　山梨県道路交通法施行細則第3条の3の規定により、下記の信号機の設置・管理を委任する。	
用途	　	
設置
管理	責任者	住所	　	
		氏名	　	
設置年月日	　	
設置場所	　	
設置期間	　	
信号機の種別・型式	　	
条件	　	
備考　信号機の設置又は管理の委任が解除されたときは本委任状を返納すること。