第6号様式
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　山梨県知事　　　　殿
　	届出義務者	住所
氏名	　　　　　　　　　　　　印　	
死亡届
　　就職支度金借受者、連帯保証人が次の理由により　　年　　月　　日死亡したので戸籍抄本を添えてお届けします。
借受者	　住　所
　氏　名	
連帯保証人	　住　所
　氏　名	
　理　由

　注　届出義務者とは、借受者が死亡したときは同居の親族又は連帯保証人をいい、連帯保証人が死亡したときは借受人をいう。